Jak szukać inhalatora?

Cena może być istotna w aspekcie społeczno ekonomicznym, jednak ze strony medycznej nie jest czynnikiem powiązanym bezpośrednio z optymalizacją terapii. Patrząc na czynnik ceny z innej perspektywy należy zadać sobie pytanie o szerzej rozumiane koszty leczenia: może okazać się wówczas, że wyższy jednorazowy wydatek poniesiony przy zakupie urządzenia jest racjonalny, gdy towarzyszyć mu będą niższe koszty eksploatacji, lepsza proporcja koszty vs.efekty leczenia itp. Znając ceny urządzeń i skojarzone z nimi cechy można rozważać strategie nabycia trzech tańszych urządzeń o odmiennych parametrach w cenie jednego lub odwrotnie. Niestety, producenci sprzętu nie ujawniają danych na temat awaryjności i trwałości modeli inhalatorów.
SUGESTIA: cena winna być drugorzędnym kryterium wyboru inhalatora

Ciężar inhalatora nie przekłada się bezpośrednio na skuteczność leczenia. Masa urządzenia może być istotna w sytuacjach, w których sprzęt wykorzystywany jest w różnych lokalizacjach, musi być przenoszony, przewożony itp.
SUGESTIA: bez uwag.

Należy zdecydowanie dążyć do minimalizacji przestrzeni RV w stosowanym sprzęcie.  Straty leku w obrębie objętości rezydualnej są jedną z głównych przyczyn rozbieżności miedzy świadomie dobieraną i zarazem abstrakcyjną dawką nominalną oraz umykającą  naszej świadomości oraz kontrolowanej percepcji, jednak zarazem realną i rzeczywistą dawka emitowaną z urządzenia. Mając w pamięci prawo wykluczenia bilokacji (“nie jest możliwe, by ta sama substancja materialna zajmowała w tym samym czasie dwa różne miejsca w przestrzeni”) zrozumiałe jest, że lek zawarty w przestrzeni rezydualnej nie może dotrzeć do organizmu chorego.
Łatwo zauważyć bezpośredni i proporcjonalny związek miedzy objętością RV i wzrostem kosztów (straty leku) oraz odwrotnie proporcjonalne powiązanie ze skutecznością terapii (im więcej leku tracimy, tym mniej jesteśmy w stanie dostarczyć).
SUGESTIA: zdecydowanie zalecane jest korzystanie z nebulizatorów cechujących się niską objętością rezydualną, o ile parametry produkowanego przez nie aerozolu spełniają nasze oczekiwania.

Gdy uświadomimy sobie, że czas trwania zabiegu winien być stosunkowo krótki, oraz że dostępne są leki w kilku rosnących stężeniach, wówczas problem maksymalnej objętości napełnienia staje się drugorzędny. “Stara szkoła” aerozoloterapii oraz anachroniczne (co piszę z pełną świadomością) niektóre zapisy ChPL dopuszczały czy wręcz zalecały mieszanie substancji czynnej z rozcieńczalnikiem. W świetle współczesnej wiedzy postępowanie takie jest nieracjonalne i potencjalnie ryzykowne pod względem zdrowotnym, jak też formalno-prawnym.

Przeanalizujmy następujący przykład: dziecko ma otrzymać doustnie 5 mg substancji leczniczej. Przypuśćmy, że na rynku są dostępne roztwory 1mg/1ml, 0,5mg/1ml oraz 0,1mg/1ml. Zamierzony cel możemy zatem osiągnąć  na trzy sposoby, podając dziecku:
– 5 ml * 1 mg/1 ml = 5 mg leku
– 10 ml *  0,5 mg/1 ml= 5 mg leku
– 50 ml * 0,1 mg/1 ml = 5 mg leku
Wniosek jest prosty: identyczną dawkę można podać w pojedynczej, w 2 razy większej lub w 10 razy większej objętości. Wybierając trzecią opcję zmuszamy dziecko do 10 przełknięć zamiast jednego, czas podawania leku trwa 10-krotnie dłużej, wreszcie w żołądku znajduje się 50 a nie 5 ml roztworu leku.
Jak powyższy przykład ma się do nebulizacji, ryzyka klinicznego i konsekwencji formalno-prawnych? Zacznijmy od ryzyka. Załóżmy, że inhalujemy dziecko 16 mililitrami roztworu leku (ew. z rozcieńczalnikiem) argumentując, że “należy rozrzedzić wydzielinę” oraz “dobrze nawilżyć dziecko”. Bez względu na semantykę, o ile podanie leku jest naszym celem pierwotnym, to operowanie dużą jego objętością i rozcieńczalnikiem jest w rezultacie bardziej lub mniej planowym działaniem mukolitycznym. Ponieważ zmianie gęstości wydzieliny może towarzyszyć zmiana jej objętości mamy obowiązek przewidywania chwilowych spadków drożności oskrzeli i oskrzelików (warstwa przyścienna śluzu “grubieje”, a zatem drożność spada). Istota działania mukolitycznego sprowadza się miedzy innymi do zmian właściwości reologicznych śluzu – w zdecydowanej przewadze przypadków jego upłynnienia, zatem mamy obowiązek przewidywania możliwości grawitacyjnego przemieszczania się śluzu (“zalewania” dolnych dróg oddechowych). Aby uniknąć obu wspomnianych oraz innych zjawisk – decyzji o leczeniu mukolitycznym winna co do zasady towarzyszyć  decyzja o doborze sposobu ewakuacji śluzu z dróg oddechowych np. drenażu ułożeniowego, oklepywania czy innej metody. Dochodzimy w tym momencie do wątpliwości formalno-prawnych, bowiem czynności te mocą ustawy zastrzeżone są jako wyłączna domena uprawnionych fizjoterapeutów. Z mocy ustawy, osoby nieuprawnione a wykonujące czynności zastrzeżone, podlegają karze pozbawienia wolności.

komentarz
SUGESTIA: w zasadzie wystarczające są nebulizatory, których objętość napełnienia jest nie mniejsza niż suma objętości rezydualnej RV + 4ml.

W celu leczenia schorzeń dróg oddechowych interesuje nas masa leku docierająca do miejsca toczącego się procesu chorobowego. Wiadomo również, że do oskrzelików docierają cząsteczki o średnicy, przyjmijmy orientacyjnie, mniejszej niż 1 µm. Cząsteczki o średnicach od 1 µm do 3 µm docierają “płycej”, do obszaru drobnych i średnich oskrzeli. Wartość 5 µm przyjmowana jest za wartość graniczną. Cząstki o średnicy większej praktycznie nie pokonują granicy krtani i górnych dróg oddechowych.
Zadaniem lekarza jest poprawny dobór wielkości cząstki aerozolu pod względem zdolności do depozycji w określonym obszarze dróg oddechowych. Antybiotyk kierowany do pęcherzyków płucnych, β2 mimetyk kierowany do drobnych oskrzeli czy glikokortykosteroid kierowany w podgłośniową okolicę krtani muszą mieć inny rozmiar cząstki by spełnić swoje zadanie w określonym miejscu. W przeciwnym wypadku depozycja nastąpi poza planowanym miejscem docelowym.
Należy mieć świadomość różnic w budowie a w szczególności różnic w średnicach poszczególnych generacji oskrzeli u niemowląt i małych dzieci. Dlatego w leczeniu tych grup wiekowych tak ważną rolę pełnią aerozole drobnocząsteczkowe, o niskich wartościach MMAD.
Parametr MMAD pozwala na lepszą orientację co do preferowanego obszaru depozycji aerozolu, natomiast nie wyjaśnia, jaki procent leku dotrze do dolnych lub górnych dróg oddechowych.
SUGESTIA: rzetelnie analizuj dane producenta w zakresie MMAD i świadomie dobieraj sprzęt tak, by maksymalnie uprawdopodobnić deponowanie leku w pożądanym obszarze.

Frakcja cząstek drobnych (FPF), o średnicach ‹5 µm, zdolnych do pokonania granicy krtani i tchawicy oraz przemieszczenia się wgłąb dolnych dróg oddechowych wyrażana jest w % i mówi nam, jaka część masy aerozolu (czyli masy leku) przeniknie do oskrzeli. Jej przeciwstawieniem jest frakcja grubrokroplista (›5 µm, CPF), wyrażana również w % , która mówi nam, jaka część masy aerozolu (czyli masy leku) pozostanie w okolicy krtani i tchawicy oraz w jamie ustnej i gardle. Obie frakcje FPF i CPF stanowią kompletną chmurę aerozolu a zawarte w nich masy leku sumują się do 100%, czyli do dawki wyemitowanej.
Parametr FPF pozwala na oszacowanie podziału masy leku docierającej do dolnych dróg oddechowych, nie daje jednak odpowiedzi na pytanie, który obszar dróg oddechowych będzie preferowany pod względem depozycji leku.
SUGESTIA: spróbuj oszacować procent dawki, który ma szanse dotrzeć do miejsca docelowego. Wybieraj urządzenia, które minimalizują straty poza tym obszarem oraz dają wysoką efektywność dostarczania dawki.

Objętość aerozolu ma kluczowe znaczenie podczas doboru sprzętu. Jak przypomina to zamieszczona wyżej notatka, każdy pacjent ma określony sposób oddychania i związany z nim potencjał poboru aerozolu. Mając w pamięci prawo mówiące, że objętość większa nie może zmieścić się w objętości mniejszej łatwo uzmysłowić sobie przyczynę strat aerozolu: wdech chorego nie jest w stanie zagospodarować całej jego objętości.
SUGESTIA: wybieraj urządzenia o możliwie najniższym przepływie. Sprawdzaj poprawność swojego wyboru dla różnych stanów klinicznych pacjenta.

Czas, który poświęcasz na wykonanie inhalacji jest ściśle powiązany z wydatkiem urządzenia. Szybkie tempo inhalacji, czyli wysoki wydatek urządzenia , pozwalają na podanie leku w krótkim czasie. Im mniejszy jest wydatek, tym dłużej musi trwać podawanie leku. Należy zwracać uwagę, czy i w jakim stopniu wydatek powiązany jest jakością aerozolu (MMAD i FPF)!

Związek miedzy MMAD, FPF a wydatkiem nie jest związkiem bezpośrednim, jednak w niektórych przypadkach jest zauważalny. W ogólnym zarysie większym średnicom cząstek odpowiadają większe objętości płynu, z którego cząstki te powstają. Na przykład z danych opublikowanych w instrukcji obsługi IM-NE-C300-E-02-02/2015 inhalatora A3 Complete (NE-C300-E) wynika, że  przy MMAD rzędu 3 µm wydatek wynosi 0,3 ml/min, dla MMAD rzędu 5 µm wydatek wynosi 0,5 ml/min a dla cząstek grubych, cechujących się MMAD rzędu 10 µm wydatek wynosi 0,7 ml/min. 
Nie jest jednak ścisłą regułą, że wydatek rośnie wraz z MMAD, wszystko zależy bowiem od konstrukcji nebulizatora. Na przykład dwa nebulizatory produkujące cząstki o MMAD rzędu 4,18 µm  oraz  2,45 µm mają odpowiednio wydatek na poziomie 0,25 ml/min oraz 0,65ml/min, co znaczy, że możliwej jest wyszukanie inhalatora o niskiej wartości MMAD oraz wysokiej wartości wydatku.

komentarz
SUGESTIA: Po ustaleniu oczekiwanych cech aerozolu wybieraj modele, które cechują się wysokim wydatkiem.