- DAWKA NOMINALNA
- DAWKA EMITOWANA
- DAWKA DOSTARCZANA cz. 1
- DAWKA DOSTARCZANA cz. 2
- DAWKA DEPONOWANA
- UWAGI KOŃCOWE
Dawka abstrakcyjna (tabelaryczna)
Zalecenia grup eksperckich stoją na bardzo wysokim poziomie abstrakcji od szeregu czynników opisujących zdolność poboru aerozolu konkretnego pacjenta, jego aktualnego stanu klinicznego oraz od szerokiej gamy i zróżnicowania urządzeń technicznych o odmiennych charakterystykach produkowanego aerozolu. Dawka abstrakcyjna dobierana jest konceptualnie i musi urzeczywistnić się w konkretnych czynnościach wykonywanych z jej materialną postacią, czyli roztworem leku.
Dawka nominalna (wyjściowa)
Biorąc do ręki opakowanie leku mamy do czynienia ze ściśle rozumianą dawka nominalną. Tak ściśle definiowana dawka nominalna, sama w sobie, nawet perfekcyjnie dobrana do poziomu określanego w zaleceniach eksperckich (zgodna z dawką abstrakcyjną/teoretyczną), ciągle pozostaje tylko i wyłącznie lekiem zamkniętym w fiolce a następnie (po napełnieniu) w nebulizatorze. Jako taka nie ma fizycznego kontaktu z drogami oddechowymi pacjenta, bowiem lek zacznie docierać do nich dopiero po włączeniu urządzenia. Jest zatem jedynie zasobnikiem masy leku, którą potencjalnie można wykorzystać. Dawkę nominalną (fabryczną) odczytujemy z opisu fiolki leku.
W przypadku, gdy ściśle definiowana (konfekcjonowana fabrycznie) dawka nominalna nie wpisuje się w nasze potrzeby terapeutyczne pojęcie dawki nominalnej można rozszerzyć i rozumieć pod tym pojęciem masę leku zaplanowaną do wykorzystania w trakcie inhalacji. Dawkę nominalną (planowaną) należy wyliczyć, co jest jedną z najprostszych czynności przygotowawczych w procedurze planowania zabiegu. Aby uzyskać wartość szerzej pojmowanej dawki nominalnej należy pomnożyć stężenie leku przez jego objętość.
Wybierz preparat przeznaczony do nebulizacji: |
wybrana objętość LV |
dawka nominalna DN |
|
|
lekwybrany |
lekwybrany |
Po stronie lewej dostępna jest lista preparatów dostępnych do nebulizacji (stan na grudzień 2018 r) Wyliczenia wstępne prowadzone są dla jednej najczęściej powtarzających się konfekcjonowanych objętości, czyli 2 ml. Możesz dla celów poglądowych zmienić objętość roztworu leku (zakładka: DAWKA EMITOWANA)
kiki |
||
kuku |
gugu |
|
|
|
||
Cechy konstrukcyjne nebulizatorów wymuszają pewne straty objętości roztworu. Mniejsza lub większa (zależnie od modelu) strata leku w przestrzeni martwej jest kardynalną regułą w nebulizacji w inhalatorach pneumatycznych. Poglądowa animacja pozwala na ogólną orientację w zależnościach pomiędzy objętością napełnienia – a zatem dawką nominalną – a objętością realnie możliwa do wyemitowania.
Suwakiem po stronie lewej można zmieniać i symulować wartość przestrzeni martwej (rezydualnej, RV) nebulizatora. Suwakiem po stronie prawej można symulować objętość napełnienia nebulizatora roztworem leku (LV) co przekłada się na wartość dawki nominalnej dla leku wybranego na poprzedniej zakładce (DAWKA NOMINALNA).
Zmieniaj ustawienia obu suwaków i zauważ, jak zmienia się rzeczywista objętość emitowana, a zatem i dawka emitowana z nebulizatora. Orientacyjny efekt i rachunek strat wyrażono jako odsetek dawki nominalnej.
kiki
Zgodnie z kardynalnymi prawami inhalacji lek dociera do miejsca przeznaczenia jedynie w fazie wdechu. Na animowanym diagramie po stronie lewej, powyżej linii poziomej, wyrysowano kolorem zielonym obwiednie fazy wdechu, podczas której produkowany aerozol może być zagospodarowany.
Poniżej linii poziomej, po prawej stronie diagramu, kolorem czerwonym wyrysowano obwiednię fazy wydechowej. Wiadomo, ze w czasie wydechu cały wyprodukowany aerozol a zatem i wyemitowana dawka leku , są bezpowrotnie tracone.
Zmieniaj suwakiem proporcje faz. Zauważ, że pewne proporcje faz wdechu i wydechu są typowe dla konkretnych stanów drożności dróg oddechowych, co odczytasz z opisu na planszy diagramu.
Zwróć uwagę, jak znaczne starty w stosunku do dawki nominalnej pojawiają się wraz z narastaniem duszności wydechowej (np. w astmie). Wyjaśnia to i uzasadnia konieczność podnoszenia dawek nominalnych proporcjonalnie do narastania obturacji oskrzeli.
kom |
||
objętość oddechowa |
produkcja aerozolu |
|
Wiadomo już, że cała produkcja aerozolu w trakcie fazy wydychania powietrza jest tracona. Na zakładce obok (DAWKA DOSTARCZANA I) przyjęto jako pewnik, że całą porcja aerozolu pojawiająca się w czasie wdechu jest w pełni pobierana.
Okazuje się, że bardzo często przeświadczenie takie jest błędne i należy je zweryfikować, ponieważ objętość wdechowa płuc może być (i niejednokrotnie bywa!) mniejsza od objętości wyprodukowanego aerozolu. Ta zakładka ma na celu wyrobienie odruchu krytycznego myślenia o inhalacji i uzmysłowienie skutków niewłaściwego dobory sprzętu do możliwości oddechowych chorego.
Po stronie lewej znajdziesz suwak przeznaczony do schematycznej prezentacji pojęcia objętości oddechowej. Suwak po stronie prawej zarządza umowną wizją produkcji aerozolu. Manipulując suwakami można szkicować hipotetyczne sytuacje, w których sprzęt produkujący aerozol jest poprawnie lub błędnie dobierany.
Zasymuluj różne układy zdarzeń (np. niemowlę z małą objętością oddechową vs. wysokoobjętościowy aerozol) sprawdzając skalę strat dawki dostarczanej. Dane te (wyrażone jako efektywny odsetek dawki nominalnej) znajdziesz w wierszu opisu nad animowanym diagramem. Poprawne są wszystkie konfiguracje nie generujące start w fazie wdechu. Ten bardzo ważny aspekt terapii jest poruszany również na jednej z zakładek tematycznych o doborze sprzętu.
nn |
|
ustaw GSD aerozolu |
|
ustaw MMAD aerozolu |
|
To nie paradoks, że za efekt leczniczy nie odpowiada ani dawka pozostająca w nebulizatorze, ani dawka rozproszona do powietrza otaczającego pacjenta. Nawet dawka, którą chory pobrał nie jest w pełni dawką terapeutyczną – czyli dawką działającą w miejscu toczącego się procesu chorobowego. Aby cząstki aerozolu „posłusznie” trafiały w okolice dróg oddechowych zmienione chorobowo musi być spełnionych wiele warunków, jednak na pierwszy plan wysuwa się wiodąca w tym przypadku właściwość aerozolu, czyli rozmiar (średnica aerodynamiczna) jego cząstek.
Nie będzie przesadą stwierdzenie, że wiedza na temat charakterystyki aerozolu leczniczego jest zarówno trudna do zdobycia (nie jest referowana w instrukcjach obsługi) jak tez niełatwa do przyswojenia (jest znacznie „umatematyczniona”) . Celem tej zakładki jest spopularyzowanie i wyjaśnienie skomplikowanych zależności między cechami aerozolu a sposobem jego zachowania.
Na wstępie zajmiemy się kardynalną regułą terapii inhalacyjnej, jaką jest zdolność wnikania cząstek aerozolu do dolnych dróg oddechowych. Nie wdając się w szczegóły i naukowe spory, na potrzeby codziennej praktyki wystarczające jest wskazanie, że jeżeli poziom krtani i strun głosowych uznamy za granicę, poniżej której rozpoczynają się dolne drogi oddechowe to równocześnie średnice cząstek mniejsze od 5 µm stanowić będą tę część aerozolu, która granicę krtani i strun głosowych będzie w stanie pokonać i przechodzić do niższych generacji oskrzeli. Obrazem tej reguły jest podział diagramu na dwie strefy. W strefie w kolorze zielonym, na lewo od wartości granicznej 5 µm mieszczą się cząstki potencjalnie wnikające do dolnych dróg oddechowych. Na prawo od wartości granicznej 5 µm mieszczą się cząstki większe, praktycznie nie wnikające do dolnych dróg oddechowych (nieprzydatne w terapii DDO, jednak znakomite dla terapii GDO!). Obie strefy są stałe, tak jak stałe są prawa terapii aerozolowej.
Na obraz tych stref nakładany jest schematyczny obraz „jakości” aerozolu w postaci charakterystycznej tzw. krzywej dzwonowej. Aby maksymalnie uprościć opis problemu „jakości” aerozolu zwracać będziemy uwagę jedynie na dwie jego cechy.
Pierwszą z nich nazwijmy „miałkością”, czyli stopniem rozdrobnienia cząstek. Jest jasne, że aerozol złożony z cząstek o średnicy 0,5 µm jest drobniejszy i „bardziej miałki” od aerozolu z cząsteczkami średnicy np. 4 µm. „Bardziej miałki „ oznacza w tym przypadku lepszą penetrację w głąb dróg oddechowych. Profesjonalną miarą dająca pojęcie o średnicy cząstek aerozolu jest MMAD (mediana rozkładu masowego aerodynamicznych średnic aerozolu, czyli mediana krzywej dzwonowej). Suwakiem po stronie lewej możesz wskazywać, na jaką średnicę cząstek ma wskazywać MMAD aerozolu, który chcemy symulować graficznie. Możesz symulować różnorakie aerozole o MMAD od 0,5 µm do 10 µm. Ustaw suwakiem MMAD aerozolu tak, by wskazywało na wartość, np. 2 µm.
Drugim bardzo ważnym aspektem „jakości” aerozolu jest powtarzalność średnic produkowanych cząstek. Aerozol idealny, którego nominalna średnica byłaby zaplanowana np. na 2 µm miałby obraz jednej pionowej linii : w idealnym aerozolu nie byłoby ani cząstek mniejszych od 2 µm, ani cząstek większych od 2 µm – wszystkie , ale to wszystkie cząstki miałyby DOKŁADNIE 2 µm a aerozol byłby z definicji aerozolem monodyspersyjnym. Niestety, nasz aerozol nie jest idealny: jak widać zawiera on cząstki mniejsze i większe niż 2 µm. Jest to aerozol „bardzo niedokładnie wytworzony”, ponieważ rozrzut średnic waha się od 0, 2 µm aż po 12 µm. W rzeczywistości miarą tego rozrzutu (miarą dokładności produkcji) jest parametr GSD (geometryczne odchylenie standardowe średnic cząstek aerozolu). Zwróć uwagę na suwak po stronie prawej. Właśnie tym suwakiem można symulować „dokładność produkcji” aerozolu.
Przy szeroko rozwartych ramionach krzywej dzwonowej widać, że pewien jej obszar nie mieści się w strefie zielonej, czyli cząstek mniejszych niż 5 µm. Około 30% masy aerozolu stanowią cząstki zbyt duże, by wnikać do DDO. Użyj suwaka do regulacji GSD przesuwając go w lewo. Jak widzisz ramiona krzywej dzwonowej „domykają się” ku środkowi , który stanowi MMAD. Co ciekawe, aerozol nie zmienił MMAD, która wynosi nadal 2 µm, jednak znacząco poprawiła się jego „precyzja wykonania”: nie ma praktyczne cząstek mniejszych od 0,7 µm ani większych od 5 µm. Idąc dalej : aerozol o takim samym parametrze MMAD ale mniejszym GSD „zmieścił się” w całości w zielonej strefie cząstek drobnych co znaczy, że niemal cała dawka leku dotrze do DDO a jedynie znikoma część osiądzie w GDO.
Poeksperymentuj z różnymi ustawieniami MMAD, „ściskaj” i „rozszerzaj” wykres chmury aerozolu po to, by lepiej kojarzyć i rozumieć konsekwencje doboru aerozolu w perspektywie terapii GDO i DDO. Wyobraź sobie strategie leczenia zaplenia najdrobniejszych oskrzelików u niemowlęcia oraz sytuacje leczenia krtani. Sprawdź, jak zachowa się aerozol oligodyspersyjny ( o niskim GSD, np. z inhalatorów siateczkowych) vs polidyspersyjny którego MMAD oscyluje blisko 5 µm.
UWAGA: wartości podawane w zakładkach są konstruktami teoretycznymi wyprowadzonymi z następujących przesłanek:
objętość pozostająca w nebulizatorze nie może być uznawana za objętość dostarczoną (jeśli jest w nebulizatorze – nie może być jednocześnie w płucach)
objętość aerozolu generowana w czasie trwania wydechu tracona do otoczenia nie może być uznawana za objętość dostarczoną (nie można wdychać aerozolu podczas wydychania powietrza)
objętość aerozolu generowana w czasie wdechu tracona do otoczenia jako część nie pobierana objętością wdechową chorego nie może być uznawana za objętość dostarczoną (nie można zmieścić 200 cm3 aerozolu w 100 cm3 objętości oddechowej – powstanie strata 100cm3 nie pobranego aerozolu, czyli 50%.)
cząsteczki aerozolu o średnicach > 5 µm w warunkach terapii inhalacyjnej niezwykle trudno penetrują do DDO
Wyniki obliczeń są zatem w swej istocie konsekwencją zastosowania elementarnych zasad logiki do opisu skonkretyzowanej sytuacji, w której wnioskowanie wynika z rzeczywistych, obiektywnych, wskazanych i zdefiniowanych relacji między mierzalnymi parametrami. Celem takiego opisu jest stworzenie szans na krytyczną ocenę konsekwencji podejmowanych decyzji terapeutycznych poprzez wskazanie potencjalnego zróżnicowania dawek dostarczanych i deponowanych wywodzących się z identycznych dawek nominalnych.
W szczególności wyliczane dawki nie są dawkami zalecanymi. Prezentowane zakładki są jedynie przykładami edukacyjnymi służącymi do dostarczenia pewnej kategorii informacji. Sposób, w jaki informacje te będą wykorzystane leży w sferze suwerennych wyborów i decyzji użytkowników.
SYMULACJA ROZBIEŻNOŚCI DAWEK: NOMINALNEJ I DEPONOWANEJ
Wyłączenie odpowiedzialności :
O tym, czy lek można stosować w różnych dawkach i z różną częstotliwością decyduje za każdym razem wyłącznie i jednoosobowo lekarz; w związku z powyższym propagując wiedze teoretyczną:
nie zachęca się do, ani nie sugeruje się bezpośrednio i/lub pośrednio podejmowania żadnych konkretnych działań, jako wyniku uzyskania przez użytkownika zasobu wiedzy i zastrzega się wyłączenie odpowiedzialności za konsekwencje jej ewentualnego wykorzystannia
nie zachęca się do, ani nie sugeruje się bezpośrednio i/lub pośrednio zaniechania działań koniecznych w wyniku uzyskania przez użytkownika wspomnianych informacji i zastrzega wyłączenie odpowiedzialności za konsekwencje tychże zaniechań.