Dobieramy inhalator na miarę

Czas inhalacji zależy od kilku czynników. Poniżej znajdziesz przeliczone czasy trwania zabiegu dla 20 inhalatorów wybranych jako przykładowe oraz wyjaśnienie, dlaczego jeden typ inhalatora pozwala na krótki zabieg, podczas gdy inhalacja z innego modelu trwa wielokrotnie dłużej.

Czas inhalacji winien być racjonalnie krótki, rzędu kilku minut. Jak widać na przykładach 20 nebulizatorów czas zabiegu może różnić się nawet kilkakrotnie, zależnie od wykorzystywanego modelu. Jakie czynniki mają na to wpływ?

Zauważ, że dla wybranej objętości napełnienia nebulizatora, poza czasem inhalacji, wyświetlane są dodatkowo informacje o objętości emisji OE w ml oraz o wydatku LO w ml na minutę. To bardzo ważny moment przy omawianiu czasu inhalacji: moment, w którym przestrzeń rezydualna inhalatora (NRV) pozbawia nas możliwości podania osobie inhalowanej pełnej objętości leku wlanego do nebulizatora. Zwróć uwagę na 7 inhalator (od lewej) w górnym wierszu. Jest to nebulizator, którego przestrzeń NRV o objętości 2 ml “wchłonęła” całkowicie wlane do urządzenia 2 ml roztworu. Nic nie pozostało do wykorzystania!

Płynie stąd wniosek, że o czasie nebulizacji decydować będą:

➀ objętość którą planowo użyliśmy do nebulizacji

➁ objętość NRV, która uszczupli nam objętość możliwą do wyemitowania

➂ tempo nebulizacji dostępnego roztworu określone wydatkiem LO

UWAGA! krótkiego czasu nebulizacji nie można bezrefleksyjnie utożsamiać z jej poprawnym wykonaniem !

Ćwiczenie 1:

“Napełnij” suwakiem inhalatory do objętości 2,1ml. Zwróć uwagę, że mamy do czynienia z trzema kategoriami sytuacji:

➀ inhalatory od 1 do 4 oraz od 8 do 20 mają różne czasy inhalacji przy zachowaniu tej samej objętości emisji (1.4 ml)

➁ inhalatory 5 i 6 mają podobne czasy emisji (5,3 min) oraz najwyższą ze wszystkich objętość emisji (1,6 ml)

➂ inhalator 7 z objętością emisji rzędu 0,1 ml

Opcję 7 wykluczamy: zadanie polega na podawaniu choremu leku. Objętość emisji rzędu 0,1 ml nie spełnia tego postulatu. Inhalatory od 1 do 4 mają zarówno dłuższe czasy nebulizacji, jak również mniejsze objętości emisji w porównaniu z inhalatorami 5 i 6. W takim ujęciu preferowane byłyby właśnie te dwa inhalatory.

Ćwiczenie 2:

“Napełnij” suwakiem objętość 4,1 ml. Zwróć uwagę na inhalator 20. Jeśli satysfakcjonowała nas objętość emisji rzędu 1,6 ml/5,3 min zabiegu z inhalatorów 5 i 6, to być może do rozważenia byłaby w pewnych sytuacjach opcja podania 3,4 ml objętości roztworu w porównywalnym czasie rzędu 5,2 min z inhalatora 20.

Przed ostateczna decyzją NIE ZAPOMINAJ o konieczności dobrania przepływu do objętości wdechowej!

Straty leku w przestrzeni rezydualnej

Znasz już znaczenie i rolę przestrzeni rezydualnej (RV) w generowaniu strat dawki leku. Wiadomo, że im większe są straty, tym mniej leku dociera do płuc osoby korzystającej z inhalacji. Chociaż zrozumienie tych słów nie nastręcza trudności, jednak trudno jest na tak ogólnym i mało skonkretyzowanym poziomie wyobrazić sobie skalę zróżnicowania sprzętu pod względem marnotrawstwa leku.

Dużo łatwiej jest posługiwać się pojęciami bardziej konkretnymi i lepiej uchwytnymi. Lek wylewany po zakończeniu inhalacji ma swoją cenę. Porównaj inhalatory pod kątem oszczędności przez pryzmat strat finansowych generowanych w trakcie eksploatacji sprzętu.

Ćwiczenie (komentarz poprawny dla 5.3 L/min przy IP 40 % RCT)

1. ustaw cenę leku na wartość 3,87 zł
2. ustaw liczbę dni inhalacji na 10
3. ustaw liczbę inhalacji w miesiącu na 3
4. ustaw liczbę miesięcy inhalacji na 12
5. ustaw liczbę fiolek na 1,5 (odblokujesz wówczas inhalator 7)
6. od kwoty 3789,50 zł odejmij kwotę 2897,86 zł
7. zastanów się, czy korzyści z zaoszczędzenia kwoty 891,64 zł rocznie po zamianie inhalatora 7 na inhalator 1 nie kolidują z innymi aspektami terapii (zerknij na czas zabiegu, dobór przepływów, MMAD, FPF itd.)

Czy każdy tzw. “mocny” inhalator to optymalny inhalator?

Rynek inhalatorów jest bardzo bogaty. Producenci sprzętu i/lub jego dystrybutorzy stosują różnorakie strategie reklamowe by zachęcić potencjalnego nabywcę do zakupu urządzenia. Częstym sposobem jest wyróżnienie cechy przepływu w pozytywnym aspekcie i w taki sposób, by była ona postrzegana w skojarzeniu z wysoką wartością użytkową towaru i wysoką skutecznością jego stosowania. Nie sposób przytoczyć dosłownych sformułowań, jednak mają one często brzmienie zbliżone do stwierdzenia “…urządzenie cechuje się bardzo dobrymi parametrami osiągając ciśnienie 6 atm i przepływ powyżej 18 litrów na minutę”.

Okazuje się jednak, ze sprężarka świetna do pompowania kół samochodów ciężarowych nie konieczne nadaje się do wykorzystania w terapii inhalacyjnej, w szczególności w terapii niemowląt i małych dzieci.

Powyżej widzisz deklarowane przez producentów przepływy inhalatorów podane w litrach na minutę. Po lewej znajdują się inhalatory “niskoprzepływowe”, po prawej inhalatory tzw. “mocne” , o wysokich przepływach. Cienka pozioma, niebieska linia to linia przepływu wdechowego, podana również w litrach na minutę, która odzwierciedla chwilową zdolność poboru aerozolu przez “zmierzonego” i zapamiętanego pacjenta.

Jeśli przepływ wdechowy pacjenta jest wyższy od wartości przepływu deklarowanego przez producenta – wówczas słupek wyświetlany nad nazwą urządzenia ma kolor zielony i w całości leży “pod kreską”. Nad słupkiem widać jedynie wartość przepływu inhalatora. W takiej sytuacji cały produkowany aerozol (o niższym przepływie) jest efektywnie pobierany w czasie wdechu (o większym przepływie).

Jeżeli przepływ wdechowy jest niższy od przepływu urządzenia oznacza to, że chory “nie nadąża” z wdychaniem produkowanego w nadmiarze aerozolu. W takiej sytuacji niebieska “linia wdechu pacjenta” dzieli czerwony słupek przepływu urządzenia na dwie części. Część poniżej niebieskiej linii to aerozol pobierany wraz z przepływem wdechowym. Część powyżej niebieskiej linii to aerozol tracony w czasie wdechu z powodu niedostosowania podaży do zdolności poboru. Część czerwonego słupka “wystająca” ponad niebieską linię jest dodatkowo opisana jako procent strat.

Co to jest MMAD aerozolu i o czym nam mówi?

Wartość MMAD określa statystyczną, najczęściej pojawiającą się średnicę cząstek w chmurze produkowanego aerozolu. Oznacza to, że w aerozolu zawsze będą pojawiały się cząstki mniejsze oraz cząstki większe, jednak zdarzać się to będzie zdecydowani rzadziej niż w przypadku cząstek “wiodących”. Kolejna ważna uwaga: cząstki aerozolu nie są ani liczone ani, bezpośrednio mierzone (gdyby istniała taka możliwość i gdyby na pomiar każdej cząstki aerozolu przeznaczyć 1 sek. pomiar cząstek generowanych w czasie jednego zabiegu trwałby ponad 60 000 lat).

Aby poznać orientacyjną średnicę cząstek aerozol przepuszcza się przez specjalne urządzenie (impaktor) w formie szeregu sit o zróżnicowanych otworach – od sit o bardzo dużych otworach aż po sita, których otwory są bardzo małe. Znając średnice otworów sit, prędkość aerodynamicznego przepływu aerozolu oraz znając łączną masę cząstek, które zebrały się na każdym z sit wylicza się zależność między średnicą cząstek a ich masą. MMAD jest zatem medianą rozkładu masowego aerodynamicznych średnic cząstek aerozolu.

Brzmi to bardzo poważnie, jednak można (w uproszczeniu) wyobrazić sobie, że aerozol bardzo drobny “przeleci” przez wszystkie sita o dużych otworach osadzając się na nich minimalnie i dopiero na sicie o odpowiednio dopasowanych otworach małych zatrzyma się i na nim zgromadzi. Niżej dotrą jedynie “resztkowe” cząstki mniejsze. Dlatego mediana liczona dla wszystkich sit wskaże na sito o dopasowanych otworach, czyli na cząstki o dopasowanych średnicach, tam gdzie skumulowała się największa masa aerozolu. Wyliczenia prowadzone są tak, by MMAD rozdzielało aerozol dokładnie na połowę leżącą powyżej oraz na połowę leżącą poniżej tego dopasowanego sita. Zatem na “górną część aerozolu ponad medianą” złoży się niewielka część aerozolu z sit “większych” i połowa masy z sita “dopasowanego”. Analogicznie: na “dolną część aerozolu poniżej mediany” złoży się połowa masy z sita “dopasowanego” oraz aerozol z sit “mniejszych”.

Pojęcie układu sit można przetransponować na obraz drzewa oskrzelowego

Terapia inhalacyjna powinna być rozważnie planowana aby mogła cechować się pełną konsekwencją działań. Aerozol traktuj jak narzędzie, które powinno być umiejętnie i zgodnie z logiką dobrane. Pamiętaj, że dwie frakcje połączone razem tworzą 100% dawki zawartej w aerozolu. To oznacza, że znając udział procentowy jednej frakcji można podać dopełniającą wartość procentową frakcji “przeciwstawnej”.

W standardowym widoku zakładka wyświetla diagramy wartości FPF dla omawianych inhalatorów. Zwróć uwagę, że im wyższy jest słupek w kolorze niebieskim, tym niższa jest wartość frakcji grubokroplistej. Jeśli celem zabiegu jest dostarczenie maksymalnej dawki leku do dolnych dróg oddechowych – wybieraj inhalatory produkujące aerozol z dużą frakcją cząstek drobnych. Pamiętaj: parametr FPF służy do oszacowania dawki i nie wskazuje precyzyjnie na preferowane miejsce depozycji. Doprecyzuj efektywność zabiegu dobierając odpowiednie MMAD aerozolu.

Jeżeli panujesz terapię dolnych dróg oddechowych:

• pamiętaj, że zdolność docierania aerozolu w głąb oskrzeli zależy od średnicy jego kropli kropli
• dla terapii drobnych oskrzeli wybieraj inhalatory o możliwie najdrobniejszym aerozolu
• pamiętaj, że dawka leku jest rozdzielona: tylko pewna część dawki przypada na frakcję drobną
• korzystaj z takich modeli, których frakcja drobna, a więc i dawka leku w niej zawarta, będzie największa
• mały udział frakcji grubokroplistej w terapii DDO to mniejsze ryzyko działań niepożądanych w jamie ustnej i gardle

Często zdarza się, że sprzęt wykorzystywany do leczenia dolnych dróg oddechowych trzeba zastosować do leczenia podgłośniowego zapalenia krtani, co diametralnie zmienia reguły gry. Wówczas sprzęt najlepiej dobrany do terapii np. astmy ( wysokie FPF, niskie MMAD) staje się mało użyteczny, a nawet niewskazany do wykorzystywania w takiej sytuacji.

Aby lepiej uzmysłowić sobie , dlaczego tak się dzieje użyj suwaka przełączając tryb pracy zakładki na górne drogi oddechowe, czyli prezentację frakcji grubokroplistej aerozolu pochodzącego z wybranych inhalatorów

Jak widać z analizy czerwonych słupków – są one “odwrotnością” , a ściślej mówiąc: dopełnieniem wartości znanych z poprzedniego trybu prezentacji. Oznacza to, że “najsłabsze” z punktu widzenia optymalizacji leczenia astmy staja się “najlepszymi” wyborami przy leczeniu zapalenia krtani.

Jeżeli panujesz terapię górnych dróg oddechowych:

• pamiętaj, że cząstki aerozolu większe od 5 µm niezwykle trudno przechodzą w głąb oskrzeli: skorzystaj z tego lecząc krtań czy gardło
• wykorzystaj tę wiedzę w praktyce i wybieraj inhalatory o możliwie najgrubszym aerozolu
• pamiętaj, że dawka leku jest rozdzielona między dwie frakcje: tylko pewna część dawki przypada na frakcję grubokroplistą
• korzystaj z takich modeli, których frakcja drobna jest możliwie najmniejsza: więcej będzie aerozolu grubokroplistego
• im większy procent aerozolu tworzą cząstki grube, tym większa będzie dawka leku w niej zawarta

Pamiętaj: są możliwości doboru nebulizatorów i/lub sposoby ich modyfikacji pozwalające uzyskać około 100% wartości frakcji grubokroplistej

Dlaczego należy tak starannie dobierać charakter aerozolu do typu i lokalizacji schorzenia?

• w leczeniu DDO (np. astmy) niska FPF to niska dawka dostarczana i deponowana w miejscu procesu zapalnego, a zatem niska efektywność leczenia
• “lustrzanym odbiciem” niskiej FPF i niskiej depozycji oskrzelowej będzie zbędna ekspozycja gardła i krtani na lek co oznacza wysokie i nie uzasadnione potrzebą kliniczną ryzyko efektów ubocznych
• w przypadku leczenia DDO drobnym aerozolem “omija” on miejsce, w którym jego obecność jest pożądana i celowa, ponadto dociera do obszarów, w których jest w tej sytuacji zbędny
• generalnie: niepoprawny dobór aerozolu to znaczne obniżenie efektywności terapii, eskalacja strat i wzrost nieuzasadnionego potrzeba kliniczną ryzyka objawów niepożądanych w obszarach nie objętych procesem chorobowym