Zanim odpowiemy na to pytanie zastanówmy się, czy w ogóle potrzebna jest wiedza na temat płci, wzrostu, wieku oraz innych, bardziej szczegółowych, “mierzalnych” cech. Czy ma jakikolwiek sens zindywidualizowane podejście do leczenia inhalacyjnego?
W życiu codziennym jest normą, że np. odzież, nakrycia głowy czy obuwie postrzegamy w kilku kategoriach: wygody, jakości czy estetyki. Te cechy są względne i bardzo zróżnicowane. Jest jednak kolejna kategoria nadrzędna: czapka, koszula czy buty – po prostu muszą pasować i być dobrane na miarę. Pojęcie : ROZMIAR jest niezbędne do podejmowania racjonalnych wyborów i decyzji. Możemy oczywiście zdecydować się (świadomie!) na zakup obuwia o jeden rozmiar większy czy mniejszy, co nie zmienia faktu, że punktem odniesienia dla naszych decyzji jest dobrze znany i zapamiętany NASZ WŁAŚCIWY ROZMIAR.
Śledząc zasady dawkowania leków w niemal wszystkich dyscyplinach medycznych, ba nawet w przypadku homeopatii, dostrzegamy kardynalne znaczenie związku między dawką a efektem leczniczym. Wyrazem tej troski jest skrupulatność w doborze masy leku podawanej choremu, a jej przejawem jest wyliczanie dawki w oparciu np. o wiek, masę ciała, powierzchnię ciała czy inne parametry. Parametry te są w pełni “mierzalne” definiując jednocześnie kontekst dawki w odniesieniu do “niepowtarzalnego” pacjenta. Niestety, w chwili, gdy zaczynami mówić o terapii inhalacyjnej wkraczamy w świat abstrakcyjnych ogólników, frazesów i półprawd, co wymaga krótkiego komentarza.
Pozornie, znane są zasady dawkowania leków inhalacyjnych, na przykład dla wziewnych GKS. Przy bezrefleksyjnym podejściu do zagadnienia nie dostrzegamy luki w zaleceniach eksperckich, ba, cieszymy się, ze odrębne tabele dawkowania opracowano dla dzieci oraz dorosłych.
Zadajmy jednak pytanie: w jaki sposób zalecenia eksperckie będą realizowane? W tym momencie rodzi się kilka wątpliwości:
- czy jest możliwe, że dawki tej tabeli będą poprawne dla każdej osoby z danej grupy wiekowej bez względu na płeć, wzrost, masę ciała itd ?
- jeśli tak, to w jakim przypadku skorzystać z dolnej granicy “widełek dawkowania”, a w jakim przypadku z górnej ?
- czy przesłanie tabeli oznacza zasadę, w której wszystkie osoby cierpiące na to samo schorzenie o tym samym konkretnym stopniu ciężkości otrzymują jednakową dawkę ?
- jeśli dawka leku dla każdego chorego w jednakowym stanie ciężkości choroby ma być jednakowa – to ma to być dawka zlecana, podawana czy powyjmowana ?
- czy jednakowa dawka podawana w czasie ustąpienia duszności oraz jednakowa dawka podawana w czasie nasilonej duszności przekładają się na jednakowe dawki przyjmowane ?
- czy jednakowe dawki podawane z inhalatorów A, B czy C na pewno dają jednakowe dawki przyjmowane ?
Podobnych wątpliwości jest wiele a próby odpowiedzi na nie prowadzą do nieuchronnego wniosku: charakterystyki produktów leczniczych oraz zalecenia eksperckie operują na wysoce abstrakcyjnym poziomie dawek nominalnych. Tylko tyle, nie więcej!
W rzeczywistości każdy pacjent, który otrzymał zalecenie stosowania jednakowej dawki nominalnej, w związku z płcią, wiekiem, masą ciała, indywidualnym, chwilowym stopniem nasilenia duszności, sprzętem, z którego korzysta, korzystaniem z ustnika lub maseczki, zastosowaniem się bądź nie do zapisu ChPL konkretnego leku (rozcieńczanie) i zapewne innymi, mniej znaczącymi faktami – przyjmuje inną dawkę leku!
Celem nadrzędnym portalu inhalacjanamiare.pl jest umożliwienie każdemu zainteresowanemu zrozumienia istoty problemu oraz zdobycia przydatnych umiejętności praktycznych, które pozwolą na świadome korzystanie z dobrodziejstw terapii inhalacyjnej.
W momencie, gdy przyswoisz sobie kluczowe informacje na temat różnic sprzętowych, poznasz niuanse charakterystyki aerozolu, nabędziesz umiejętność definiowania realnych potrzeb i możliwości pacjenta – będziesz w stanie tworzyć indywidualne programy terapeutyczne. Będziesz mógł podnosić dawkę nominalną dokładnie o tyle, by zniwelować jej straty spowodowane niedoskonałościami źle dobranego sprzętu. Będziesz mógł obniżać dawkę nominalną jeśli uznasz, że efektywność skutecznego dawkowania danego zestawu nebulizacyjnego na to pozwala. Działaj tak, by każdy leczony pacjent miał szansę na otrzymanie dawki dostosowanej do jego potrzeb. Dawki na jego “miarę”.
Trzy aspekty opisu czynności oddechowej
Twoje płuca i sposób, w jaki oddychasz – mają swoje specyficzne cechy dające się opisać, podobnie jak rozmiar Twojej stopy, obwód talii czy rozmiar kołnierzyka koszuli.
Zapamiętaj: pierwszy aspekt, w jakim można analizować czynność Twoich płuc to częstość oddychania (BF).
Częstość oddychania jest w pewnym zakresie powiązana z wiekiem. Możesz poznać orientacyjną częstość oddechów podając wiek pacjenta (tabela, licznik). Dlaczego BF jest istotnym parametrem? WAŻNE: BF pośrednio determinuje czas trwania wdechu!
Rycina ilustruje przykładowe wzorce oddechowe A, B, C i D, w których pominięto zróżnicowanie wynikające z objętości wdechowej TV skupiając się wyłącznie na dwu aspektach problemu : częstości oddychania i stopniu obturacji, którego odzwierciedleniem jest wydłużenie fazy wydechu.Częstość oddychania opisuje w przybliżeniu , ile pełnych manewrów lub cykli oddechowych wykonujesz w ciągu jednej minuty. Jest oczywiste, że przekłada się to bezpośrednio na czas trwania jednego cyklu (RCT); przy 12 oddechach na minutę czas cyklu RCT to 5 sekund (60/12=5) a przy 30 oddechach na minutę cały RCT skraca się do 2 sekund (60/30=2). Znając czas całego cyklu możemy wyliczać czas, w którym dokonywany jest wdech (faza wdechowa IP), czyli pobór leku w aerozolu oraz czas, w którym wykonywany jest wydech (faza wydechowa EP): pobór leku przez cały ten okres jest niemożliwy.
ZAPAMIĘTAJ: drugi aspekt czynności oddechowej to sposób, w jaki czas cyklu podzielony jest na fazę wdechu i fazę wydechu (IP%/EP%).
Wydaje się usprawiedliwione stwierdzenie, że w warunkach normalnych (nie zaburzonych chorobą) podział ten wynosi: 40% czasu na wdech (TIP=40%RCT), pozostałe 60% czasu cyklu na wydech (TEP=60%RCT).
Analiza wzorca oddechowego A pozwala na stwierdzenie, że przy 16 oddechach na minutę czas pojedynczego cyklu wynosi 3,75 sekundy . Zakładając, że znacznej obturacji odpowiada wydłużenie fazy wydechu do około 80% czasu trwania cyklu oddechowego RCT jest jasne, że faza wdechowa IP stanowić będzie 20% czasu trwania cyklu oddechowego RCT i będzie trwać 0,75 sekundy. Osoba inhalująca lek będzie w stanie pobierać aerozol w takim właśnie czasie.
Wzorzec oddechowy B odpowiadający powolnym oddechom osoby z normalnym przepływem w drzewie oskrzelowym pozwala na wykorzystanie 40% czasu trwania cyklu na akt wdechu a zatem również na pobór aerozolu przez 1,5 sekundy, czyli dwukrotnie dłużej niż w przykładzie A.
Na kolejnej rycinie zilustrowano czas trwania pojedynczego wdechu przy oddychaniu z częstością BF = 30 cykli na minutę. Po lewej stronie ryciny przy IP=20%RCT czas wdechu wynosi mniej niż pół sekundy, w warunkach oddychania bez cech obturacji czas wdechu jest krótszy niż jedna sekunda.
TO WAŻNE: fazy zawsze sumują się do 100% (IP% + EP% = 100%) a czasy trwania obu faz sumują się do czasu trwania całego cyklu (TIP + TEP = RCT). Co to oznacza w praktyce? Oznacza to, że znają czas całego cyklu i proporcję faz bez problemu wyliczamy czas trwania każdej fazy! Z poprzednich przykładów: jeśli częstość oddychania BF wynosi 12 cykli na minutę a proporcja czasu trwania wdechu do czasu trwania wydechu wynosi TIP40%RCT+TEP60%RCT= 100% RCT otrzymamy:
Dla BF 12/min = czas cyklu RCT wyniesie : 60/12 = 5 sekund
TIP40%RCT = 40% * 5 sek = 2 sek oraz TEP60%RCT = 60% * 5 sek = 3 sekundy
Dla BF 30/min = czas cyklu RCT wyniesie : 60/30 = 2 sekundy
TIP40%RCT = 40% * 2 sek = 0,8 sek oraz TEP60%RCT = 60% * 2 sek = 1,2 sekundy
Trzeci aspekt czynności oddechowej sprowadza się do pytania: ile powietrza (jaką objętość powietrza) pobierasz przy każdym spokojnym, spontanicznym wdechu?
Okazuje się, że również ten parametr można w rozsądnych granicach błędu wstępnie oszacować.
ZAPAMIĘTAJ: jednym z przybliżonych sposobów oszacowania objętości oddechowej TV jest wymnożenie masy ciała w kilogramach przez empiryczny współczynnik podany w ml/kg. Współczynnik ten ma zakres od ok. 7ml/kg do ok.12ml/kg masy ciała. TO WAŻNE: staraj się posługiwać precyzyjnymi pojęciami, unikaj języka wieloznacznego operując konkretną wartością objętości oddechowej.
Można przyjąć, że współczynnik 7ml/kg odpowiadałby pojęciu „oddychania dość płytko” natomiast górna jego wartość, to jest 12 ml/kg pojęciu „oddychania pogłębionego”. Konieczna jest jednak w tym miejscu uwaga na temat semantyki: używanie w dyskusji o leczeniu inhalacyjnym rozmytych pojęć typu „płytko” i ”głęboko” ma znacznie ograniczony sens, podobnie jak w sklepie z obuwiem dziwne byłoby pytanie, „czy są dostępne buty duże” albo „czy są w sklepie buty małe”. Taki nieprecyzyjny język wymaga dalszych eksplikacji: jak duże lub jak małe te buty mają być. Dochodzimy wówczas do chwili, gdy pada konkretny rozmiar buta : np. 37. Numer 37, który jest dla jednych „za dużo za duży”, a dla innych z kolei jest „zdecydowanie zbyt mały” – jawi się w precyzyjnym języku jako “za duży o 3 numery” lub “za mały o 2 numery”. Te konkretne dane pozwalają zdecydowanie bardziej precyzyjnie (mniej subiektywnie) określić różnice dopasowania. Tę wiedzę i umiejętność będziemy wykorzystywać w stosunku do “zdejmowania miary z pacjenta” jak i “zdejmowania miary ze sprzętu”.
Podsumowanie: jak poprawnie “wziąć miarę” z naszego sposobu oddychania?
Poprawny opis naszych potrzeb i zarazem naszych możliwości opisuje wartość objętości powietrza pobieranej w jednostce czasu. Przypomnijmy: czas wykonywanego wdechy wynika z częstości oddychania i proporcji faz a objętość oddechowa jest cechą osobniczą powiązaną między innymi z wiekiem.
- Wniosek 1: indywidualny profil oddychania jest unikalny.
- Wniosek 2: nawet unikalny i niepowtarzalny profil oddychania możemy próbować opisać.
Pobierz miarę ze swojego sposobu oddychania
| TEMPO ODDYCHANIA | MASA CIAŁA | WSPÓŁCZYNNIK K | DUSZNOŚĆ |
| SZYBCIEJ | WYSOKA | POGŁĘBIONY | WYDECHOWA |
| WOLNIEJ | NISKA | NORMALNY | WDECHOWA |
30 x / min |
10 kg |
7 ml/kg |
NORMA |
Twój wzorzec oddechowy :
| Czas cyklu dla wybranej BF : |
2.0 sek |
| Czas wdechu dla stopnia duszności : |
0.80 sek |
| Objętość oddechowa TV ze wzoru : |
10 kg x 7 ml/kg =70 ml |
| Szacowany przepływ wdechowy : |
70 ml / 0.80 sek = 5.3 L/min |
PRZYPOMNIJMY : Jeśli na stopę o rozmiarze 37 ma pasować but, to szukajmy numeru 37. Może wybierzemy trochę większy, bo “może nam stopa jeszcze urośnie”? Może zaryzykować i wziąć 1/2 numeru mniejszy, bo drugiej takiej pary już nigdy nie znajdziemy?
Tak samo jest z nebulizatorami: jeśli Twój wzorzec oddechowy opisuje wartość objętości oddechowej 450 ml pobieranej we wdechu trwającym 2 sekundy to dobrze dobrany inhalator nie powinien produkować więcej aerozolu niż …. tak, myślisz poprawnie: 450 ml w ciągu 2 sekund! Kolejny przykład: jeśli niemowlę wykonuje wdechy o objętości 70 ml w czasie 0,8 sekundy, wówczas inhalator dobrany do jego potrzeb i możliwości musi mieć produkować nie więcej niż 70ml aerozolu w czasie 0,8 sekundy. Możesz świadomie dobrać inne przepływy, ale miej świadomość konsekwencji takiego wyboru.
Więcej umiejętności zdobędziesz w kolejnych działach serwisu, jednak już teraz z pewnością domyślasz się, że w pierwszym przykładzie inhalator dobrany na miarę dorosłego powinien mieć przepływ nie większy niż 13,5 l/min, natomiast dla niemowlęcia dobrze dobrane inhalatory nie powinny mieć przepływu większego niż około 5, 3L/min. Skąd można się tego dowiedzieć? Skorzystaj z działu : “Jakie inhalatory mamy do wyboru?”, w którym można studiować dokładne tabele, i oceniać kilka parametrów kompleksowo. Jeśli jednak chcesz skupić się jedynie na doborze przepływów (doborze produkcji aerozolu) – wygodna będzie “droga na skróty” i skorzystanie z działu “Czy inhalator jest dobrze dobrany?”